da produrre alla pubblica amministrazione

 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI STATO CIVILE

(Art. 2 Legge 4 gennaio 1968 n. 15)

 

 

 

 

Il sottoscritto __________________________________________________________________

_

(cognome)                                                          (nome)

 

 

nato a _____________________________________ (_______) il ________________________

 

(luogo)                                                        (prov.)

 

 

 

DICHIARA

 

 

di ESSERE

 

 

-         celibe/nubile

 

 

-         coniugato con ________________________________________________________

 

                         (cognome)                                         (nome)

 

 

-         vedova/o di __________________________________________________________

 

         (cognome)                                          (nome)

 

 

-         divorziato/a

 

 

 

 

 __________________________                                         ______________________________

 

              (data)                                                                                                            (firma da apporre )