da produrre alla pubblica
amministrazione
DICHIARAZIONI
SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 2 Legge
4 gennaio 1968 n. 15)
Il
sottoscritto __________________________________________________________________
(cognome) (nome)
nato
a _________________________________________ (_______) il ____________________
(luogo) (prov.)
residente
a ____________________ (_______) in _____________________________________
(luogo) (prov.) (indirizzo)
DICHIARA (1)
1.
di
essere nato/a a _______________________________ (______) il ___________________
2.
di
essere residente a __________________________________________________________
3.
di
essere cittadino italiano
4.
di
essere tuttora vivente
5.
di
essere (2): - celibe/nubile - coniugato/a
- vedovo/a - divorziato/a
6.
di
godere dei diritti politici
7.
che
il/la figlio/a di nome ______________________________________________________
è nato/a in data _______________________ a
_____________________________ (______)
8.
di
essere iscritto/a nell' (3)
_____________________________________________________
9.
di
essere nella seguente posizione agli effetti militari
________________________________
10.
il
decesso del famigliare (rapporto di parentela, nome, cognome) __________________________________________________________________________
nato/a
a _____________________________________________ (_____) il ________________
avvenuto
a __________________________________________ (_____) il _________________
11.che
la famiglia convivente si compone di:
(cognome nome) (luogo
e data di nascita) (rapporto
di parent) ______________________ _______________________ _____________________
______________________ _______________________ _____________________
______________________
_______________________ _____________________
______________________
_______________________
_____________________ ______________________ _______________________ _____________________ ______________________ _______________________ _____________________
_____________________ ______________________________
(data) (firma da apporre)
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(1) Cancellare il numero che non interessa.
(2) Cancellare le voci che non interessano.
(3) Indicare l'albo o l'elenco in cui si e' iscritti.